Investigación de Incidentes, Accidentes, Incendios y Derrames
⬇ Descargar PDF| CÓDIGO | 1000-26-INT-S-PR-004 |
| REVISIÓN | 1 |
| FECHA | 12/02/2026 |
Tabla de revisiones
| Rev. | Descripción | Fecha | Realizó | Revisó | Aprobó |
|---|---|---|---|---|---|
| A | Emisión para aprobación | 15/04/2015 | VB | CRE | RRG |
| 0 | Correcciones de contenido | 06/01/2024 | VB | JAG | RRG |
| 1 | Cambio de código y correcciones de contenido | 12/02/2026 | JLM | JAG | RRG |
1. Objeto
Establecer la metodología para registrar, investigar y analizar los incidentes, accidentes de trabajo, cuasi-accidentes, incendios y derrames ocurridos en el desarrollo de las actividades de I-MEGA, con el objetivo de identificar causas raíz, definir acciones correctivas que prevengan su recurrencia y difundir lecciones aprendidas.
El procedimiento integra los requisitos de la Ley 24.557, el Dec. 911/96, la cláusula 10.2 de ISO 45001:2018 y el modelo de causalidad de pérdidas ILCI (Frank Bird) como marco conceptual.
2. Alcance
Este procedimiento aplica al alcance definido en el Manual SSOMA 1000-26-INT-S-MA-001
Cubre eventos ocurridos en oficina, taller y obras, con personal propio, contratistas, subcontratistas o visitantes, así como cualquier evento en planta de cliente en el cual personal o equipos de I-MEGA estén involucrados. Cuando el evento ocurre en planta de cliente, el procedimiento del operador prevalece en plazos y formato del informe; los plazos internos de I-MEGA actúan como piso mínimo.
3. Definiciones
Aplican las definiciones de la sección 5 del Manual SSOMA. Adicionalmente:
| Término | Definición |
|---|---|
| Incidente | Suceso que surge del trabajo o en el curso del mismo y que podría tener o tuvo como resultado lesiones, deterioro de la salud o daño a la propiedad. |
| Accidente | Incidente que efectivamente produjo lesión, deterioro de la salud o daño material. |
| Cuasi-accidente (near miss) | Evento con potencial de daño que no produjo lesión ni daño por circunstancias fortuitas. Obligatoriedad de reporte cuando el potencial es alto. |
| Causa inmediata | Acto o condición sub-estándar que desencadena directamente el evento. |
| Causa básica | Factor personal o de gestión que permitió la existencia de la causa inmediata (capacitación, supervisión, diseño, mantenimiento). |
| Causa raíz | Falla sistémica del sistema de gestión que originó las causas básicas. |
| Acción correctiva | Acción para eliminar la causa raíz e impedir la recurrencia. |
| Lección aprendida | Síntesis del evento difundida para evitar recurrencia en otros frentes o tareas. |
4. Documentos de referencia
| Documento | Aplicación |
|---|---|
| Ley N° 24.557 y modificatorias | Denuncia obligatoria de accidentes ante la ART. |
| Dec. 351/79 | Higiene y seguridad en establecimientos industriales. |
| Dec. 911/96 art. 24 | Obligación de investigación en obras de construcción. |
| Ley N° 24.051 | Denuncia ambiental ante derrames de sustancias peligrosas. |
| Resoluciones SRT vigentes | Plazos y formato de denuncia, listado de enfermedades profesionales. |
| ISO 45001:2018 cláusula 10.2 | Incidente, no conformidad y acción correctiva. |
| ISO 14001:2015 cláusula 10.2 | Mejora — acción correctiva ambiental. |
Manual SSOMA |
Marco general del sistema. |
|
Activación cuando el evento lo requiere. |
|
Gestión de las acciones correctivas. |
5. Responsabilidades
| Rol | Responsabilidad |
|---|---|
| Personal afectado o testigo | Comunica de inmediato el evento al supervisor; presta colaboración en la reconstrucción de los hechos. |
| Supervisor / Jefe de Obra / Jefe de Taller | Asegura la atención inicial, protege el área para preservar evidencia, comunica al Responsable SSOMA, participa en la investigación como facilitador. |
| Responsable SSOMA | Lidera la investigación, define la metodología aplicable, coordina con la ART y organismos cuando corresponde, elabora el informe final y hace seguimiento de las acciones correctivas hasta verificar su eficacia. |
| Dirección | Recibe el informe final, asigna recursos para las acciones correctivas, aprueba el cierre y trata el evento en la Revisión por la Dirección. |
| Administración | Realiza la denuncia formal a la ART y a la autoridad ambiental dentro de los plazos legales. |
| QA / QC | Participa cuando el evento involucra falla de producto o falla de procedimiento técnico. |
6. Desarrollo
El modelo de causalidad de pérdidas ILCI estructura la investigación en cinco niveles: falta de control, causas básicas, causas inmediatas, incidente y pérdida. La investigación recorre estos niveles hacia atrás para identificar la falla sistémica que permitió la cadena causal, y no se detiene en las causas inmediatas, que solo describen el acto o la condición desencadenante.
6.1. Clasificación del evento
Apenas reportado el evento, el Responsable SSOMA lo clasifica conforme a la siguiente tabla. La clasificación determina los plazos de notificación y la profundidad de la investigación.
| Tipo de evento | Definición operativa | Investigación | Reporte ART |
|---|---|---|---|
| Accidente con lesión | Evento que produjo lesión a una persona, con o sin baja laboral. | Obligatoria — completa. | Sí, plazo legal. |
| Accidente sin lesión / daño material | Evento sin lesión pero con daño a equipo, instalación o producto. | Obligatoria cuando el daño es relevante o el potencial era alto. | No (salvo daño a terceros). |
| Cuasi-accidente (near miss) | Evento sin consecuencias por circunstancias fortuitas, con potencial alto. | Obligatoria si el potencial era grave / fatal. | No. |
| Evento ambiental — derrame | Liberación no controlada de sustancia peligrosa a suelo, agua o aire. | Obligatoria — independientemente de magnitud. | No (corresponde autoridad ambiental). |
| Incendio | Foco con o sin daño material, incluido foco controlado por extintor. | Obligatoria. | No (salvo lesión asociada). |
| Enfermedad profesional | Patología incluida en el listado SRT con nexo laboral. | Obligatoria — investigación de puesto y exposición. | Sí — denuncia ART. |
| Evento en planta de cliente | Cualquiera de los anteriores en planta de operador. | Obligatoria + el formato del cliente. | Según rol del personal y contrato. |
6.2. Atención inicial
Ante un evento, en este orden:
- Atender al afectado. Activar plan de emergencia (
1000-26-INT-S-PR-0081000-26-INT-S-PR-017 - Controlar la situación: cortar energía, contener derrame, extinguir foco, evacuar.
- Asegurar el área. Restringir el acceso. Preservar evidencia material (no mover piezas, fotografiar antes de tocar).
- Comunicar al supervisor inmediato y al Responsable SSOMA.
- Documentar testigos antes de que abandonen el sitio (datos de contacto).
6.3. Plazos de notificación
La notificación interna y externa se realiza conforme a la siguiente tabla. Los plazos se cuentan desde la toma de conocimiento del evento.
| Destinatario | Tipo de evento | Plazo | Vía / formato |
|---|---|---|---|
| Responsable SSOMA | Cualquier evento | Inmediato | Telefónica + WhatsApp. |
| Dirección | Accidente con lesión, derrame, incendio, fatalidad | Inmediato (≤ 2 h) | Telefónica. |
| Dirección | Accidente sin lesión / cuasi-accidente alto potencial | ≤ 24 h | Reporte preliminar escrito. |
| ART | Accidente con lesión | Conforme plazo legal — comunicación inicial al servicio médico el mismo día | Sistema ART. |
| ART | Accidente fatal o grave | Inmediato | Telefónica + denuncia formal. |
| SRT | Accidente grave o fatal | Inmediato — primeras 24 h | Notificación obligatoria. |
| Autoridad ambiental jurisdiccional | Derrame de sustancia peligrosa | Según normativa de la jurisdicción (en general ≤ 24 h) | Conforme formato exigido. |
| Operador del cliente | Cualquier evento en su planta | Inmediato | Conforme procedimiento del cliente. |
| Aseguradora de bienes | Daño material relevante | ≤ 72 h | Conforme póliza. |
| Compañía | Difusión interna | Una vez emitida la lección aprendida | Charla / cartelera / mail. |
6.4. Conformación del equipo investigador
La investigación es un trabajo colaborativo. La conformación del equipo es proporcional a la gravedad del evento y queda definida en la apertura.
| Rol en la investigación | Quién lo cumple | Responsabilidad |
|---|---|---|
| Líder de la investigación | Responsable SSOMA | Define metodología, conduce las entrevistas, redacta el informe final, gestiona el cierre. |
| Facilitador | Supervisor / Jefe de Obra / Jefe de Taller | Aporta conocimiento operativo del proceso, facilita el acceso a personal e instalaciones, reconstruye la secuencia. |
| Especialista técnico | QA / QC, ingeniería, mantenimiento, RRHH según el caso | Aporta análisis técnico específico (cálculo, materiales, procedimiento, condiciones del trabajador). |
| Observador / representante del trabajador | Trabajador designado de la cuadrilla, o representante sindical cuando aplica | Garantiza la perspectiva del trabajador, valida la reconstrucción. |
| Comité ampliado | Dirección + Responsable SSOMA + Jefes | Solo en eventos graves o fatales — revisa hallazgos, valida acciones correctivas, aprueba el cierre. |
| Investigador del cliente | Designado por el operador | En eventos en planta de cliente — coordina con el líder de I-MEGA. |
6.5. Eventos a investigar
Se investigan obligatoriamente:
- Todo accidente con lesión, independientemente de la gravedad.
- Todo incidente con potencial de lesión grave o fatal.
- Cuasi-accidentes con alto potencial de daño.
- Incendios y derrames, independientemente de la magnitud.
- Eventos que activen el plan de emergencia.
- Eventos repetidos del mismo tipo (aún de baja gravedad) que indiquen falla sistémica.
6.6. Plazos de la investigación
La investigación se inicia en el menor plazo posible y nunca más allá de las 24 horas para accidentes con lesión.
| Hito | Plazo interno I-MEGA | Cliente típico oil & gas |
|---|---|---|
| Notificación inicial al líder | Inmediato | Inmediato |
| Apertura formal de la investigación | ≤ 24 h | ≤ 24 h |
| Informe preliminar | ≤ 5 días hábiles | 24-48 h |
| Informe final con plan de acción | ≤ 15 días hábiles | 7 días |
| Verificación de implementación | Conforme plazo de acción | Conforme contrato |
| Verificación de eficacia | 3 meses post implementación | Conforme contrato |
Cuando el cliente exige plazos más cortos, prevalecen los del cliente y se documenta el cronograma en el Plan del proyecto.
6.7. Técnicas de análisis aplicables
I-MEGA adopta el Árbol de Causas como técnica base. Para eventos complejos se combina con técnicas complementarias. La elección queda registrada en la apertura.
| Técnica | Cuándo usarla | Producto |
|---|---|---|
| 5 Por Qué | Eventos simples, baja gravedad, una sola línea causal evidente. Útil para cuasi-accidentes. | Cadena lineal de causas hasta la raíz. |
| Diagrama de Ishikawa (espina de pescado) | Eventos con múltiples factores agrupables en categorías (método, máquina, material, mano de obra, medio, medición). | Mapa de factores contributivos por categoría. |
| Árbol de causas | Eventos con lesión o de alto potencial. Técnica de referencia I-MEGA. | Árbol que reconstruye la secuencia desde el hecho hacia atrás. |
| TapRoot | Eventos graves o fatales, complejos, con múltiples sistemas involucrados. | Análisis sistémico profundo con catálogo estandarizado de causas. |
| Análisis Causa Raíz (RCA) — modelo ILCI | Eventos donde se busca identificar fallas del sistema de gestión. | Mapeo de causas inmediatas, básicas y raíz. |
| Bow Tie (corbatín) | Análisis de eventos con potencial catastrófico, para evaluar barreras preventivas y mitigatorias. | Diagrama de barreras (preventivas y reactivas). |
La investigación responde como mínimo: qué ocurrió, cuándo y dónde, quién estuvo involucrado, cómo ocurrió (secuencia) y por qué ocurrió (causas inmediatas, básicas y raíz).
6.8. Plantilla de informe — campos obligatorios
Todos los informes (preliminar y final) contienen, como mínimo, los siguientes campos. El informe final se emite en formato 1000-26-INT-S-RG-016
| Sección | Campo | Obligatorio |
|---|---|---|
| Identificación | Código de informe, fecha de emisión, revisión. | Sí |
| Identificación | Fecha, hora y lugar exactos del evento. | Sí |
| Identificación | Frente (oficina / taller / obra) y proyecto. | Sí |
| Personal | Datos del afectado: nombre, DNI, edad, antigüedad, cargo, ART. | Sí |
| Personal | Testigos: nombres y datos de contacto. | Sí |
| Hechos | Descripción narrativa de los hechos. | Sí |
| Hechos | Secuencia cronológica detallada. | Sí |
| Hechos | Croquis o esquema del lugar. | Sí |
| Hechos | Registro fotográfico (numerado y descripto). | Sí |
| Análisis | Técnica aplicada y diagrama. | Sí |
| Análisis | Causas inmediatas. | Sí |
| Análisis | Causas básicas. | Sí |
| Análisis | Causa(s) raíz. | Sí |
| Plan de acción | Acciones correctivas: descripción, responsable, plazo, recursos. | Sí |
| Plan de acción | Acciones preventivas asociadas (si aplica). | Sí |
| Cierre | Firma del líder de la investigación. | Sí |
| Cierre | Aprobación de la Dirección. | Sí |
| Difusión | Ficha de lección aprendida emitida (Sí/No, código). | Sí |
| Verificación de eficacia | Resultado a 3 meses (cierre definitivo). | Sí — cierre posterior |
6.9. Acciones correctivas
Para cada causa raíz se define al menos una acción correctiva, gestionada según 1000-26-INT-S-PR-019
6.10. Cierre y verificación de eficacia
El Responsable SSOMA verifica la implementación de las acciones en el plazo definido. Luego de tres meses de implementadas, verifica su eficacia (ausencia de recurrencia y validación operativa). Si la acción no fue eficaz, se reabre el informe.
6.11. Competencia del investigador
Quien lidera o participa formalmente en investigaciones cumple los siguientes requisitos mínimos.
| Requisito | Líder de investigación | Facilitador | Observador |
|---|---|---|---|
| Capacitación inicial en investigación de incidentes | 16 horas — teoría y casos prácticos | 8 horas | 4 horas |
| Conocimiento de técnicas (Árbol de Causas mínimo) | Demostrado en evaluación | Básico | Básico |
| Experiencia previa | Mínimo 2 investigaciones como facilitador | Mínimo 1 inducción | No requerida |
| Conocimiento del sistema SSOMA | Aprobado (manual + procedimientos críticos) | Aprobado | Inducción general |
| Reentrenamiento | Anual — 4 horas | Bienal — 4 horas | A demanda |
| Habilitación específica del cliente | Cuando aplique | Cuando aplique | N/A |
Sin acreditación, no se autoriza liderar la investigación. La acreditación queda registrada en el legajo (1000-26-INT-S-PR-023
6.12. Difusión de lecciones aprendidas
Cada informe cerrado genera una ficha de lección aprendida que se difunde:
- A todos los frentes de obra y al taller — cartelera y charla de inicio de jornada.
- En la próxima Revisión por la Dirección (
1000-26-INT-S-PR-006 - Al cliente, cuando el evento ocurrió en su planta o cuando hay aprendizajes transferibles.
- Como insumo para actualizar el IPER (
1000-26-INT-S-PR-001
7. Registros asociados
| Registro | Código |
|---|---|
| Formulario de Investigación de Incidentes / Accidentes / Incendios / Derrames | |
| Informe Final de Investigación | |
| Ficha de Lección Aprendida | |
| Estadística mensual de incidentes | |
| Denuncia ART | Sistema ART |
| Registros del cliente (cuando aplica) | Conforme cliente |
8. Anexos
- Anexo I: Modelo de causalidad ILCI — explicación y aplicación práctica.
- Anexo II: Árbol de causas — guía metodológica y plantilla.
- Anexo III: Criterios de notificación a ART y autoridades — referencias normativas y plazos.
- Anexo IV: Plantilla de Ficha de Lección Aprendida.